Mães de crianças que precisam de tratamentos especiais de planos de saúde vivem a
incerteza da manutenção das terapias. O motivo da insegurança foi a decisão do
Supremo Tribunal de Justiça (STJ) que desobriga os planos de saúde de cobrir
tratamentos fora da lista de doenças da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS). O chamado rol taxativo era uma demanda antiga das prestadoras do país que
alegam que as constantes decisões judiciais levam prejuízos às empresas e pode
acarretar em aumento dos preços das mensalidades.

A decisão impacta diretamente alguns tratamentos para doenças como esquizofrenia,
síndrome de down, autismo e paralisia infantil, uma vez que podem ser recusados
pelos planos, dificultando a cobrança das terapias por meio da Justiça.

Daiane Mendes é mãe de uma criança com paralisia cerebral. A servidora pública alega
que a decisão foi injusta com milhares de famílias que buscam tratamento médico na
justiça, uma vez que o tratamento já era recusado pelo plano de saúde na maioria dos
casos. “Essas decisões já estão sendo revertidas pelo plano e a justiça está negando
esse direito. Muitas famílias estão em desespero porque os planos estão
descumprindo ordem judicial e conseguindo que a justiça reverta decisões antigas”,
afirma.

De volta à rede pública

De acordo com Mara Davi Braga, mãe de criança com paralisia cerebral, explicou que
existem dificuldades trazidas pela taxatividade do rol. “Meu filho retomou algumas
terapias na rede pública, bem inferiores ao que precisa, porém é melhor do que ficar
parado. As clínicas que o plano me indicou, além de os terapeutas não terem
especialização no tratamento que meu filho precisa, é quase impossível nossa
locomoção”.

Exceções

Funcionária da Associação de Paralisia Cerebral de Goiás, Luciana Prudente aponta que
por mais que tenham sido colocadas exceções às coberturas, elas são, em grande
parte, muito difíceis de serem cumpridas. “Dependem também de órgãos do governo,
do NAT-jus [Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário] e da Conitec [Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde]”, explica

Segundo o STJ, os votos decidiram que o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é taxativo, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a
arcar com tratamento não constante no rol da ANS caso exista outro procedimento
efetivo e seguro já incorporado na lista, sendo possível a contratação de cobertura
ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extra rol, e, se não houver substituto terapêutico ou os procedimentos disponíveis
estejam esgotados, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo assistente.

Entretanto, Luciana explica que a decisão tira a autonomia do médico assistente para
decidir sobre o tratamento e, consequentemente, a criança perde o tratamento. “Os
planos de saúde sempre consideraram o rol da ANS taxativo. Então, a gente tinha uma
negativa dos planos e, a gente, administrativamente, entrava na justiça contra a
decisão dos planos de não custear os tratamentos, o qual era considerado
exemplificativo pela justiça e diante dos relatórios dos médicos assistentes. A gente
conseguia via judicial que os tratamentos fossem custeados pelos planos e a criança
fazia a reabilitação e tratamento neurológico indicado. Hoje, com esse rol considerado
taxativo, o médico assistente perde a autonomia de decidir sobre o tratamento”.

Decisão

Da decisão, entende-se que o plano de saúde deve custear tratamento não contido no
rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia e que a operadora deve cobrir
tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a ANS
reconhecia a terapia DE Análise Comportamental Aplicada (ABA) como contemplada
nas sessões de psicoterapia da lista de saúde suplementar.

Apesar da decisão, Luciana afirma que existem campanhas de Deputados Federais e
Senadores, por meio de projetos de lei para derrubar a taxatividade. Além disso,
existem movimentações nacionais contra a decisão em redes sociais. “Isso é muito
grave e não afeta só crianças com paralisia cerebral, autismo e doenças raras, mas até

pessoas com câncer, que precisam de tratamento de cirurgia bariátrica, obesidade.
Afeta a sociedade como um todo”, diz.