O impacto da tecnologia nos processos de auditoria médica 

Segundo relatório da FenaSaúde, os custos com assistência, como consultas, internações e tratamentos, podem atingir 80% do faturamento das operadoras

Postado em: 08-06-2022 às 11h16
Por: Redação
Segundo relatório da FenaSaúde, os custos com assistência, como consultas, internações e tratamentos, podem atingir 80% do faturamento das operadoras |Foto: Reprodução

Alexandra Garcia

Durante a pandemia, a tecnologia teve um papel fundamental na área da saúde. De acordo com estudo realizado pela International Data Corporation, até o final de 2022, o investimento em tecnologias nesse setor deve atingir US$ 1.931 milhões, o que corresponde a cerca de R$ 10 bilhões. Tendo em vista este cenário, diversas áreas das instituições de saúde foram impactadas positivamente, como é o caso dos processos de auditoria médica, em que a tecnologia trouxe inovações para aprimorar a operação de hospitais, clínicas, bem como das operadoras de saúde.

Segundo relatório da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), os custos com assistência, como consultas, internações e outros tratamentos, podem atingir 80% do faturamento das operadoras de saúde. Nesse contexto, o processo de auditoria médica assumiu um papel ainda mais estratégico, atuando como uma importante ferramenta de gestão no controle do fluxo de informações voltadas à qualidade da assistência do paciente.

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Uma assistência de saúde segura realizada em âmbitos hospitalares ou domiciliares requer estudos de diversos processos, envolvendo as equipes de especialistas, além de protocolos científicos, regulamentações, contratualizações e ainda conhecimentos técnicos assistenciais, o que impacta fortemente na gestão dos custos e consequentemente na gestão dos desfechos e suas remunerações.

Existem formas de se auditar uma assistência à saúde, tais como: as auditorias relacionadas exclusivamente às contas hospitalares, auditorias analíticas, auditorias concorrentes, auditorias sobre a qualidade dos prestadores, entre outras. Mas, neste artigo, constam as principais, que ocorrem através do paciente internado, seja em ambiente hospitalar ou domiciliar.

Neste contexto, a proposta do trabalho de auditoria está relacionada diretamente à qualidade assistencial e seus custos relacionados, exatamente os que impactam em sinistralidades. Vale ressaltar que as equipes em auditorias são multidisciplinares e diversificadas, sendo compostas por profissionais habilitados como enfermeiros, médicos, nutricionistas e psicólogos. São estes profissionais especialistas que interpretam o nível de assistência prestada e elaboram relatórios específicos com bases científicas.

Desta forma, as equipes e empresas envolvidas neste ecossistema podem planejar ações com mais assertividade com o objetivo de ofertar, inclusive, serviços diferenciados, os quais se relacionam com a Segurança do Paciente, identificando as oportunidades de prevenção à saúde e de maior valor agregado aos associados.

Voltando as auditorias, entre os principais tipos destacam-se a auditoria analítica – que analisa indicadores, sinalizando por meio de um mapa dados sobre uma determinada situação, região, perfil de prestadores, qualidade dos desfechos em saúde e tempo médio de atendimentos hospitalares por determinadas patologias.

No caso das auditorias concorrentes, o profissional auditor se dirige pessoalmente até o local do atendimento hospitalar, analisa as condições gerais do paciente, observa sua satisfação e sua experiência frente aos protocolos de Segurança do Paciente, as quais são estipuladas pelo Ministério da Saúde.

Não menos importante, após este mesmo atendimento, o processo se fecha dentro da Instituição hospitalar ou domiciliar por meio do fechamento da conta, onde então encontra-se a auditoria de contas hospitalares. Naturalmente, o serviço medido anteriormente é apresentado em forma estratificada, ou ainda sob formas de remunerações específicas acordadas entre prestadores e sua fonte pagadora.

O avanço da tecnologia possibilitou não somente agilidade nos processos de auditoria médica, como também mais qualidade. A tramitação mais rápida e eficiente das informações permitiu tomadas de decisão mais ágeis, uma vez que as equipes podem dar andamento às solicitações e otimizar o tempo de atendimento, fator mandatório na área da saúde. Além disso, os resultados das auditorias contribuem para o planejamento de metas e ações nas demais áreas da administração das instituições de saúde.

Hoje, o mercado dispõe de soluções que permitem a integração com o sistema de gestão da operadora de saúde, auxiliando em todo o gerenciamento do plano. Tais ferramentas atuam como um suporte para os auditores em todas as etapas do processo de regulação, que passam a analisar não apenas o procedimento solicitado, como na possibilidade de atuação para a prevenção de imprevistos.

Os recursos tecnológicos têm facilitado as rotinas dos profissionais de saúde nas auditorias. Com os novos sistemas de integração, esses profissionais podem obter mais mobilidade e realizar atendimentos simultâneos.

Um bom exemplo são os profissionais médicos e enfermeiros que estão à beira leito que podem acompanhar um processo de internação/auditoria ao mesmo tempo em que conseguem solicitar ou relatar a necessidade de prorrogação da internação de outro paciente ou, ainda, fazer a análises, validações ou solicitações de exames.

É fato que a tecnologia, mais do que proporcionar vantagens à área médica, vem contribuindo para uma melhor gestão das instituições de saúde, garantindo as evidências de uma qualidade desejada aos serviços prestados, além de otimizar a saúde financeira das operadoras na mesma medida em que torna a jornada de atendimento ao paciente mais eficiente.

Alexandra Garcia é gerente de auditoria em saúde de empresa que disponibiliza informações por meio de softwares

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