Decisão do STJ impacta nos planos de saúde coletivos empresariais

Recentemente, o STJ decidiu a respeito de um tema sensível e bastante relevante para as empresas em geral: custeio de planos de saúde coletivos empresariais oferecidos a inativos. Trata-se do Recurso Especial 1818487/SP, declarado como representativo de controvérsia sobre “condições assistenciais e de custeio do plano de saúde a serem mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998”.

Os artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 (Lei do Plano de Saúde) conferem direitos aos ex-empregados e aposentados, demitidos, relativos à continuidade dos benefícios de plano de saúde coletivo empresarial. Tais direitos constam regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em suas resoluções, especialmente a Resolução Normativa nº 279/2011. Segundo tais regras, o ex-colaborador tem direito de permanecer no plano de saúde coletivo empresarial, desde que não ingresse em um novo emprego.

Depois de desligado, o ex-colaborador não aposentado pode permanecer por período equivalente a 1/3 calculado sobre o período total do vínculo (mínimo de permanência será de 6 meses, e o máximo de 24 meses). Para o ex-colaborador aposentado que contribuir por menos de 10 anos, o período de permanência será equivalente a 1 ano para cada ano contribuído. Para que possam usufruir desse direito de permanência pós desligamento, os beneficiários têm que que assumir o pagamento integral da mensalidade. E é justamente em relação à valoração da mensalidade desses ex-colaboradores que nos últimos anos emergiram entendimentos jurídicos diferentes.

Em observação à Resolução Normativa nº 279/2011 da ANS, muitos dos planos coletivos empresariais atuais são constituídos por duas categorias: “ativos” (no qual estavam agrupados os em pregados) e “inativos” (ex-colaboradores e aposentados). Cada categoria conta com gestão específica de cada grupo de beneficiários, e as gestões diferentes implicam em custos diferentes, resultando em mensalidades distintas.

Na categoria de “ativos”, os custos geralmente são diluídos e equalizados entre o universo de beneficiários, que, naturalmente, é maior e com faixa etária inferior se comparado em relação aos inativos. Já na categoria de “inativos”, a equalização dos custos observa plataforma reduzida de beneficiários, com idades superiores e maiores demandas por serviços/coberturas de saúde. Como resultado, os valores das mensalidades se mostravam diferentes (elevados) dos valores que eram praticados quando o beneficiário estava na empresa, e também diferentes dos funcionários ativos.

Diante dessas peculiaridades, o Poder Judiciário recebeu nos últimos anos muitas ações discutindo a legalidade deste tipo de plano de saúde. E, por incrível que pareça, dois entendimentos divergentes surgiram nos tribunais estaduais e dentro do próprio STJ: (a) legalidade da distinção de categorias e de custos (cada categoria com valor específico, mas obedecendo razoabilidade); e (b) paridade de custos (inativos = ativos).

De acordo com regras processuais vigentes, a decisão do STJ se tornou paradigma para todas as demandas envolvendo os assuntos nela decididos. Portanto, é oportuno e importante que estipulantes e operadoras de planos de saúde busquem entendimentos para a implementação de planos que observem as recentes diretrizes jurídicas sobre o tema.